martes, 23 de octubre de 2018

Refracción en paciente con lente intraocular multifocal - Dudas

En este blog he escrito varias entradas sobre curvas de desenfoque (parte 1, parte 2, epilogo... y el resto), pero como es un tema algo abstracto, es posible que aún queden dudas en su aplicación, directa o indirecta.

Creo que lo que es el procedimiento de realización de curva de desefoque, como tal, está ya más que explicado. Hoy quiero remarcar un detalle para aplicar en refracciones a pacientes con lente intraoculares (LIOs) multifocales

Todo viene a partir de este magnífico video grabado por el forero @Flipper de opticosoptometristas.org:



En el vídeo, vemos que Flipper hace la refracción, y luego superpone lentes negativas y positivas para comprobar que ha refraccionado en el foco de lejos. Puede parecer absurdo, pero se han descrito casos de pacientes a los que se les realiza un retoque láser miópico en superficie debido a un error de refracción, al considerar que el paciente estaba miope por haber refraccionado sobre el foco de cerca en lugar del foco de lejos... resultado: paciente postlasik hipermétrope. #Facepalm

Aunque no siempre podremos hacer una curva de desenfoque, por cuestiones de tiempo u organización de la consulta, básicamente, debemos imaginarnos como sería una curva de desenfoque en un paciente con LIO multifocal. Pongamos un ejemplo de una curva de desenfoque de una LIO Bifocal:
Curva de desenfoque de LIO bifocal, con buenas AV en lejos/cerca y una caída en la AV en la zona intermedia.

Vemos el típico perfil de una LIO bifocal, con los 2 picos de buena AV en lejos/cerca y el valle en media distancia. En este caso, el paciente está emétrope pues la máxima AV en lejos cae sobre el 0 óptico (infinito). La AV en cerca es buena (en -3.00D) y en media distancia cae por debajo de 0.6 en vergencias de -1.50 a -2.00D y más allá del infinito la AV cae dramáticamente. Todo según lo esperado. 

Bien, si hubieramos refraccionado a este paciente y queremos asegurarnos que hemos obtenido su refracción residual postquirúrgica en el foco de lejos, sólo tenemos que seguir los 2 pasos que nos comenta Flipper en el vídeo. 

- PASO 1. En primer lugar, sobreponemos una lente negativa de add similar a la Add de la propia LIO multifocal bifocal:
Sobreposición de lente -3.00D en curva de desenfoque de LIO bifocal

Aqui vemos que la curva de desenfoque se ha movido hacia la derecha, de forma que ahora la visión de lejos no será del todo mala (será tan buena como fuera antes en cerca). Es decir, hemos hipermetropizado al paciente con 3 D... y gracias a que la adición de cerca es aproximadamente de 3D, el paciente mantiene una buena AV de lejos pues está usándo el foco de cerca para ver de lejos. La LIO ha pasado a comportarse como una LIO monofocal (de cerca la AV será mala).

- PASO 2. Continuemos con el segundo paso. Ahora superponemos una LIO positiva de +3.00D. La curva de desenfoque resultante sería algo así: 


Curva de desenfoque de LIO Bifocal con superposición de lente de +3.00D.

Aquí la curva de desenfoque se mueve hacia la izquierda, hemos miopizado al paciente, por tanto la AV en lejos será mala (al fin y al cabo está miope de -3.00D, en el caso del vídeo de Flipper la pac se queda en una AV de 0.4 dificil).

Es decir, de esta forma, superponiendo 2 lentes de -3.00 y +3.00 D podemos comprobar de forma rápida si el paciente está bien refraccionado en el foco de lejos.

Vamos ahora con un ejemplo de aplicacion en un caso en el que el caso no fuera tan claro. Supongamos que refraccionamos a nuestro paciente y la AV que obtenemos en lejos es aceptablemente buena

- PASO 1. Superponemos la lente de -3.00D y la AV del paciente cae estrepitósamente. ¿que habría pasado?
imaginemos que podría haber ocurrido si no hubieramos refraccionado al paciente en el foco de lejos:

Curva de desenfoque de LIO Bifocal con superposición de lente negativa. Algo no cuadra.

¿Que ha pasado? Al poner la lente negativa de -3.00D hemos hipermetropizado al paciente, moviendo la curva de desenfoque hacia la derecha. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre en el vídeo de Flipper y en el ejemplo de arriba, la AV ahora es desastrosa. Algo no cuadra.

Vamos, entonces, con la segunda parte: 
- PASO 2. superponemos una lente positiva de +3.00 D:

Curva de desenfoque en LIO bifocal con superposición de lente positiva. Algo sigue sin cuadrar.

Ahora la AV de nuestro paciente será buena en lejos, ¡Incluso mejor que antes!
¿Que ha ocurrido? cabría esperar que al miopizar al paciente con un +3.00D la AV en lejos fuera mala, sin embargo ha mejorado... ergo... el paciente estaba hipermétrope.
Pueden darse casos en los que el paciente tenga la suerte de quedar hipermétrope en la cirugía de cataratas, con una hipermetropía igual a la adición de cerca de la LIO que lleva implantada. No es algo tan raro como pudiera parecer, os aseguro que lo he visto con mis propios ojos* 

¿Cómo será entonces la curva de desenfoque de este paciente a ojo desnudo? lo ideal sería tener 15' libres para hacerla, pero es probable que nos encontrasemos algo como esto:

Curva de desenfoque de LIO Bifocal con error refractivo postquirúrgico hipermetrópico. 

Es decir, el paciente no se quejará de mala AV en lejos, de cerca dirá que no ve bien (y es posible que alguien le diga "Es que las bifocales no funcionan...") pero en realidad es que hubo un error de cálculo en la potencia de la LIO y la lente que lleva está funcionando como una monofocal, pero además reduciéndole el contraste. 

Por tanto, siguiendo esos 2 pasos de superponer una lente negativa/positiva es muy facil comprobar que hemos refraccionado en el foco de lejos. A mi me funciona*. Todo esto también está explicado de forma magistral en la tesis doctoral de César Albarrán (capítulo 7).


Espero que con esto queden resueltas las posibles dudas que pueda surgir con la técnica. Es algo abstracto, como digo, pero en caso de duda siempre podemos ahcer la curva de desenfoque completa, que además servirá para explicar al paciente su situación refractiva. Por cierto, si estás interesado en aprender más sobre el tema, comentar algún caso o discutir sobre la técnica, estamos hablando de ello en este hilo de opticosoptometristas.org ;)

Sigamos.


* just Kiddin'. Todo esto está, obviously, basado en evidencia científica ;)


miércoles, 17 de octubre de 2018

CURSO - Trucos en la adaptación de LC multifocales



El Colegio de Ópticos-Optometristas de Castilla y León ha organizado un curso de "Trucos en las adaptaciones de lentes de contacto multifocales" para el próximo 4 de noviembre en Segovia, y han contado conmigo para compartir esa mañana de formación.



El curso está diseñado para conocer "los trucos" que podemos usar en una adaptación de LC multifocales, siempre desde un punto de vista clínico y basado en la evidencia científica, con argumentos objetivos y cuantitativos, con métodos de exploración medibles y reproducibles, para que no se nos escape ninguna adaptación.

El formulario de inscripción es ESTE, son 30 plazas limitadas a completar por orden de inscripción.
El precio creo que es especialmente interesante (más aún para los colegiados del COOCYL) por una intensa mañana hablando de multifocalidad.

Os espero en Segovia :)



Sigamos.

martes, 4 de septiembre de 2018

Lectura y defensa Tesis Doctoral - 17/9/2018 11:30h



Todo llega. Todo pasa.

ACTUALIZACIÓN- 

Pues efectivamente, todo llega y todo pasa. Ahora, unos días después del momento, ya puedo decir que soy Doctor en Óptica, Optometría y Visión.
Con el tribunal del acto de lectura y defensa de mi tesis doctoral.

Quedo enormemente agradecido al tribunal por su compromiso. Fue un verdadero honor para mi tener a este grupo de doctores, compañeros evaluando mi trabajo, muchos de ellos han sido (y son) un ejemplo para mi como doctor.

Un abrazo
Jorge A. Calvo Sanz - PhD
_______________________________




El próximo 17 de septiembre de 2018 tendrá lugar el acto de lectura y defensa de mi tesis doctoral: 
"Método de cálculo de potencia de lentes intraoculares con manejo del astigmatismo corneal: Validación del Método Bicilíndrico"

Será en el Salón de actos de la Facultad de Óptica y Optometría de la Universidad Complutense, el 17 de septiembre a las 11:30h.


Han sido unos cuantos años de trabajo, estudio, diseño, publicaciones, congresos... que os voy a contar, ya lo he ido relatando por aquí poco a poco.

Si os apetece y podéis acercaros, os animo a pasar la mañana del lunes 17 por la facultad, la compañía siempre es bien recibida  ;)

Lunes 17 de septiembre de 2018 - 11:30h
Salón de actos
Facultad de Óptica y Optometría - UCM
Avda. Arcos de Jalón s/n
Madrid


Un abrazo
j.

lunes, 9 de julio de 2018

Montaña Rusa




Este es un post diferente, poco (o nada) tiene que ver con la temática habitual del blog, pero por razones evidente y personales me apetecía compartirlo por aquí.

En la recta final (interminable, pero final al fin y al cabo) de mi proceso de doctorado, siento que todo este proceso es como estar subido en una montaña rusa: El subidón de adrenalina cuando se obtiene un logro, una publicación importante, una aceptación en un congreso internacional... con el bajonazo de moral cuando algo no sale, un reject, unos plazos que se alargan más de lo debido por un problema administrativo...

En este proceso, he escrito un tema; primero como consecución de ideas, finalmente como canción, que intenta describir ese sube-baja de emociones y la inestabilidad que supone el proceso del doctorado.

Hace unos meses, leí un artículo que decía que el 32% de los estudiantes de doctorado sufrían algún tipo de trastorno mental durante ese proceso. No puedo negarlo.



De todo esto, como digo, sale una canción que intenta describir la angustia, la alegría, la euforia, la decepción, la luz, el miedo, el vértigo de todo este proceso. Una canción con una referencia bibliográfica en el estribillo (no podría ser de otra forma), que describe como me he sentido estos meses.

Quizá no guste, no busca ser un temazo ni algo pegadizo que haga cantarla a aquel que la escuche. Puede que el oyente incluso sienta cierto agobio con ella, quizá es lo que busca. Tiene un parte repetitiva, machacona, constante, invariable... como el trabajo del doctorando escribiendo, recolectando datos o presentando proyectos y papers. Otra parte se abre a la luz, a las vistas desde la parte de arriba de la montaña rusa (segundos antes de "la caída", inevitable), casi infantil, optimista, brillante... y final potente, desgarrador, que te lleva a golpes de negras al final del proceso, casi arrastrándote por la inercia del final del viaje.

Armonía
La canción está en la tonalidad de C mayor, comenzando la intro y estrofas con los grados VI y IV (A menor y F Mayor respectivamente) con un bajo constante en A (nota pedal), que haría de tónica en el VI grado (A menor) y de tercera en el IV grado (F mayor). En la estrofa no aparece la tónica dominante en ningún momento.

Se repite, insistentemente, hasta llegar al puente ("Creo que he perdido algo"), donde se introduce un D menor y una alteración a E Mayor. El D menor es el II grado de la tonalidad del tema (C), pero el E Mayor es una alteración del III grado con la tercera aumentada (debería ser un E menor según la tonalidad de C).

El estribillo se vuelve a basar en la tonalidad C, pero con la misma alteración en el III grado, con la tercera aumentada (E Mayor), así hace una secuencia de la siguiente progresión de grados:
I (C) - III mayor (E Mayor) - VI (A menor) - IV (F Mayor)  acabando en V (G mayor) en la última frase.

¿y de dónde viene esa alteración? Si la armonía estuviera basada en F, el E sería menor disminuido, y si fuera un C puro, debería ser E menor. 

Esa alteración de tercera mayor en el III grado es lo que aporta luz, y brillo al estribillo. Es un cambio muy fuerte, casi atonal, entre la tonalidad menor del VI grado y su alternancia con el IV, que ya de por si es una armonía rara, alternando repetidamente esos 2 grados. Introduce aire, luz, es la cuesta arriba en la montaña rusa, sonando en el estribillo con la frase "vuelvo a ver la luz"; es la parte extraña de la canción, que luego resuelve en el VI grado para volver a la normalidad.


 

He buscado esa progresión I III vi IV en apuntes de armonía, a ver si se ha utilizado anteriormente en algún otro tema, pero exactamente esa misma no la he encontrado. Space Oddity de Bowie se marca un I III IV iv en el estribillo, pero no acude al vi grado. Es la misma armonía que usa Mercury en la parte de la balada en Bohemian Rhapsody, I-III-IV-vi "(I)Mama, just (III)killed a man, Put a (IV)gun against his head, Pulled my (vi)trigger, now he's dead"

Evidentemente, no pretendo comparar mi composición ni con Bowie ni con Mercury, soy hereje, pero mantengo respeto por los grandes.

martes, 19 de junio de 2018

WOC 2018, Veinte20 y un fin de semana intenso



Este pasado fin de semana ha sido intenso para mi, por decirlo de alguna manera.

El sábado participé en la última sesión de formación del curso de Experto universitario en optometría clínica Veinte20, donde me invitaron a compartir con ellos una charla sobre el protocolo de adaptación de lentes de contacto multifocales.


Fue un verdadero placer participar en este curso, uno de los primeros que cursé allá por el 2006. Compartir aula y docencia con lo que fueron mis profesores, y ahora compañeros, siempre es muy gratificante. Hablé de las lentes de contacto, de los pasos que sigo en las adaptaciones, de la importancia y necesidad imperiosa de conocer los perfiles de potencia de las lentes, de cómo obtenerlos cuando los fabricantes no los proporcionan, y de la necesidad de realizar curva de desenfoque para completar la adaptación.

El domingo por la mañana salé en el AVE dirección a Barcelona, para participar en el World Ophthalmology Congress 2018
Ha sido la primera vez que acudo a un congreso de nivel mundial, con lo que eso supone.

Con "La chapa" de opticosoptometristas.org, que me acompaña siempre en los congresos.

Además, el lunes 18 tuve la suerte de participar en la sección de Cirugía refractiva de la SECOIR con una comunicación libre, presentando los resultados de uno de mis trabajos de investigación de mi tesis doctoral, con el estudio de la aplicación clínica del Método Bicilíndrico de cálculo de potencia de lentes intraoculares.


Tuvo buena aceptación, suscitó bastante interés y recibí buenas críticas, lo cual anima a seguir por el mismo camino. Es un orgullo para mi poder presentar un trabajo así en un marco como este, y que el trabajo de un humilde optometrista sea reconocido en cierto modo.


Sigamos.

martes, 8 de mayo de 2018

A vueltas con los cilindros cruzados



Hace ya un tiempo, motivado por las dudas de los alumnos, escribí un par de entradas sobre los cilindros cruzados de Jackson (CCJ). Creo que ha llegado el momento de darle una vuelta (o un giro ;) ) porque sigo viendo dudas de base en esta técnica.

En primer lugar, Para entender correctamente la base de la técnica debemos entender la propia descripción del CCJ: Se trata de una lente en la que en un eje tiene una potencia positiva y en el eje ortogonal tiene la misma potencia, pero de signo contrario.


CCJ de +/- 0.25D


Al contrario de lo que muchos piensan no tiene nada de especial, no es una lente rara, ni tallada bajo condiciones específicas ni nada fuera de lo común. Es sólo una lente esferocilíndrica con su esfera y el cilindro.

Si, como en la imagen, tenemos un CCJ (si es de mano, mejor!) de +/-0.25, o mejor aún, de +/-0.50 D eso quiere decir que en un meridiano tenemos una potencia de +0.50 D y en el ortogonal, a 90º, otra potencia contraria de -0.50 D. ¿esto como lo podemos conseguir?

De 2 formas:

- Forma bicilíndrica: con 2 cilindros cruzados festival del humor!) de +0.50 D a 0º y -0.50 D a 90º


2 lentes cilindro de +/-0.50 colocadas ortogonalmente:
+0.50 a 0º / -0.50 a 90º


- Forma esferocilíndrica: con una lente esférica de potencia positiva (+0.50 D) y un cilindro negativo colocado a 90º de potencia... -1.00 D.
Lente esférica de +0.50D con un cilindro de -1.00 D colocado a 90º
+0.50 D / -1.00 a 90º
Evidentemente si hacemos la traspuesta de esa refracción esferocilíndrica podríamos tener la misma refracción con una lente esférica negativa de -0.50 D y un cilindro de +1.00 D a 0º
Lente esférica de  -0.50D con un cilindro positivo de +1.00 a 180º
+0.50 D / -1.00 a 90 ó -0.50 D /+1.00 a 180º
Como seguro que el avezado lector ha apreciado en las fotos, todas las soluciones propuestas proporcionan la misma refracción esferocilíndrica en el frontofocómetro.

nota: en la 2º foto no he sacado la pantalla porque creo que es evidente, si no lo entiendes, este no es tu blog ;)

Entonces... ¿un CCJ de mano o el que tenemos en el foróptero también son iguales?


CCJ de mano, de +/-0.50D de potencia


¡¡CLARO!!

Hemos dicho que por definición necesitamos una lente con una potencia cilíndrica en un eje y la misma potencia, de signo contrario, a 90º. Eso se consigue con algo tan sencillo como cualquiera de los 3 ejemplos que hemos visto arriba.

Oh dios mío, esto está lleno de CilindrosCruzadosDeJackson!! 


Si quieres repasar el resto de entradas sobre la técnica, entender cómo y porqué funciona (¡no vale con creérselo!), te recomiendo que eches un ojo y 10' de lectura a las otras entradas sobre CCJ.

Go on!